Egenremiss

Här kan du skapa en egenremiss och skicka till oss, så återkommer vi så snart vi kan.

Namn*
Förnamn Efternamn
Personnummer*
E-post*
Adress*
Postnummer*
Stad*
Telefon*
Vad är besväret du söker för?*
Hur länge har du haft besväret?*
Kan du kort beskriva hur ditt besvär uppstod och hur besväret har utvecklats?*
Hur påverkar besväret din vardag? (arbete, motion)*
Har du fått behandling för ditt besvär (annan vårdgivare, operation osv)?*
- Ja
- Nej
- Om ja, isåfall när och vad? Vilken effekt hade detta?
Jag godkänner användandet av mina personuppgifter för ändamålet, exempelvis vid behov via sms eller e-post.*
- JA
Datum*
Fyll i dagens datum
DD snedstreck MM snedstreck ÅÅÅÅ