Boka tid / Egenremiss

Här kan du skapa en egenremiss.

Vill du boka en tid hos oss?

Vänligen fyll i vår egenremiss nedan. När vi har tagit emot din egenremiss återkopplar vi så snart vi kan.

Du som patient har alltid rätt att välja till vilken rehabenhet du vill gå. Du behöver ingen remiss från läkare.

Vi är anslutna till Hälso- och sjukvården i Västra Götaland och följer deras villkor och regler.

Namn*
Förnamn Efternamn
Personnummer*
E-post*
Adress*
Postnummer*
Stad*
Telefon*
Vad är besväret du söker för?*
Hur länge har du haft besväret?*
Kan du kort beskriva hur ditt besvär uppstod och hur besväret har utvecklats?*
Hur påverkar besväret din vardag? (arbete, motion)*
Har du fått behandling för ditt besvär (annan vårdgivare, operation osv)?*
- Ja
- Nej
– Om ja, isåfall när och vad? Vilken effekt hade detta?
Har du remiss, operationsberättelse, journal eller liknande, bifoga gärna här.
Dra filer hit eller

Godkända filtyper: jpg, pdf, doc, docx, dot, Max filstorlek: 256 MB, Max antal filer: 3.
Här kan du ladda upp om du har en remiss eller din journal.
Jag godkänner användandet av mina personuppgifter för ändamålet, exempelvis vid behov via sms eller e-post.*
- JA
Datum*
Fyll i dagens datum
DD snedstreck MM snedstreck ÅÅÅÅ